Пресса о страховании, страховых компаниях и страховом рынке

МК-Кавказ, Ставрополь, 10 августа 2016 г.

С 1 июля у Россиян, застрахованных по ОМС, появились страховые представители

С этого года страна переходит на пациентоориентированную систему в здравоохранении

1653 просмотра

Среди новшеств в работе компаний, участвующих в обязательном медицинском страховании, — появление страхового представителя. Он будет курировать весь процесс лечения каждого пациента. Как это отразится на качестве оказания медпомощи в государственных учреждениях и станет ли легче ставропольчанам защищать свои права рассказала корреспонденту «МК-Кавказ» начальник управления организации ОМС Орехова Наталья.

В условиях непростой экономической ситуации, когда у многих из нас падают доходы, а цены растут, право на бесплатную и доступную медицинскую помощь становится особенно актуальным. Сегодня подавляющее большинство видов такой медицинской помощи предоставляется в рамках системы обязательного медицинского страхования. Однако, как показывает практика, нередко пациенты не в курсе полного объема прав, которые дает им полис обязательного медицинского страхования, или не представляют, как добиться исполнения гарантий, и не знают, что делать, если сталкиваешься в поликлинике или в больнице с отказом, затягиванием сроков и т. д.

В 2016 году Министерство здравоохранения Российской Федерации внесло поправки в законодательство, которые изменили функции страховых медицинских организаций и ввели в России систему страховых представителей, которые должны лично отслеживать процесс лечения каждого застрахованного гражданина, оказывать помощь в выборе врача и медицинского учреждения. Кроме того, страховые представители должны будут отвечать за планирование и исполнение профилактических медицинских мероприятий, включая диспансеризацию. В рамках своей деятельности по защите интересов застрахованных граждан страховые представители должны сопровождать пациентов на всех этапах оказания медицинской помощи, курировать ход лечения, оказывать им правовую поддержку, инициировать и организовывать экспертизы качества оказанной медицинской помощи.

С этой целью разработана трехэтапная система внедрения работы страховых представителей. Первый этап – это создание Контакт-центров, куда могут обратиться граждане. Приступая к созданию единого Контакт-центра в Ставропольском крае, ТФОМС СК провел работу по изучению предлагаемых на рынке программных продуктов и пришел выводу об отсутствии готовых программных решений. Кроме того, сторонняя разработка программного обеспечения требовала существенных финансовых затрат (не менее 1,5 – 2 миллионов рублей). В условиях экономии бюджета и имея положительный опыт самостоятельной разработки программного обеспечения для нужд системы обязательного медицинского страхования, фонд обеспечил реализацию этой задачи силами своих специалистов.

Созданный ТФОМС СК программный комплекс не ограничивается реализацией функций Контакт-центра. Система «КИСЕРО» позволяет работать с обращениями застрахованных лиц, поступившими любым способом: в письменном виде, на личном приеме, по электронной почте, а также посредством «Личного кабинета застрахованного лица» на сайте фонда.

Обеспечена защита конфиденциальной информации: все участники информационного взаимодействия ведут электронный журнал на защищенном ресурсе фонда, информационный обмен осуществляется по защищенным каналам связи.

В ПК «КИСЕРО» реализованы рабочие места операторов 1-го и 2-го уровней, а также администратора Контакт-центра. Для оператора 1-го уровня системой предусмотрены интерактивные сценарии ответов, которые сгруппированы по тематике вопросов, предусмотрен контекстный поиск. Электронный помощник предлагает оператору варианты действий, подсказывает к какому специалисту (оператору 2-го уровня) необходимо адресовать заявителя.

Фонд разработал и утвердил регламент работы Контакт-центра в сфере обязательного медицинского страхования Ставропольского края. Для обеспечения своевременного начала работы Контакт-центра специалистами фонда и страховыми медицинскими организациями была проведена работа по подбору кадров и обучению операторов 1-го и 2-го уровней. К настоящему времени четыре оператора 1-го и 2-го уровней и администратор Контакт-центра прошли обучение на базе Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова. Большинство операторов страховых медицинских организаций обучены дистанционным методом, в том числе посредством видеоконференцсвязи. Итогом всей этой работы стал запуск в эксплуатацию с 1 июня 2016 года и успешное начало работы Контакт-центра в сфере обязательного медицинского страхования Ставропольского края.

Новая служба создана для информирования и консультирования застрахованных лиц, содействия в разрешении спорных ситуаций, проведения экспресс-опроса пациентов об удовлетворенности лечением в поликлинике, в период госпитализации или непосредственно после ее окончания. С начала работы в Контакт-центр поступило около 3 тыс. обращений от граждан, из них 95,9 % составляют обращения за консультацией, в остальных случаях застрахованные обращались с жалобами на нарушение своих прав при получении бесплатной медицинской помощи. Чаще всего население края интересуется вопросами обеспечения полисами обязательного медицинского страхования, доля таких обращений составила 43 % от общего количества. Обращения о видах, качестве и условиях предоставления медицинской помощи по программам обязательного медицинского страхования составили 9 %. Фонд осуществляет проведение работ по обработке, анализу, систематизации поступающих обращений граждан и подготавливает аналитические материалы с целью принятия управленческих решений.

На втором этапе, который стартует 1 января 2017 года, будет идти работа иного уровня. Страховые представители должны будут предоставлять пациентам консультации по вопросам оказания конкретной медицинской помощи. Например, пациенту будут напоминать о необходимости прохождения диспансеризации в соответствии с его возрастом и графиком работы медицинских организаций.

Страховые медицинские организации уже в настоящее время осуществляют информационное сопровождение застрахованных лиц, в том числе через своих страховых представителей, о:

медицинских организациях, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, режиме их работы;

праве выбора (замены) и порядке выбора (замены) страховой медицинской организации, медицинской организации и врача;

порядке получения полиса;

видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи в рамках базовой и территориальной программ;

прохождении диспансеризации и профилактического медицинского осмотра;

перечне оказанных медицинских услуг и их стоимости;

выявленных нарушениях по результатам проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам (по обращениям застрахованных лиц).

Информирование застрахованных лиц о перечне оказанных им медицинских услуг и их стоимости осуществляется также через «личный кабинет» на сайте ТФОМС СК.

На третьем этапе, который начнется с 1 января 2018 года, к информационному сопровождению застрахованных подключатся страховые представители третьего уровня – квалифицированные специалисты и эксперты качества медицинской помощи страховых медицинских организаций, которые при согласии человека проведут анализ своевременности диспансерного наблюдения, плановых госпитализаций и иных рекомендаций по результатам диспансеризации и при необходимости обеспечат организацию оказания медицинской помощи застрахованному.
Институт страховых представителей — это механизм, направленный на решение проблем застрахованного гражданина, нуждающегося в медицинской помощи. Страховая медицина становится для него не обезличенным страховщиком, а конкретным представителем: с именем, фамилией и телефоном.

В целях обеспечения доступности и качества медицинской помощи в настоящее время усиливается роль страховых медицинских организаций, они становятся реальными участниками как организации медицинской помощи застрахованному лицу, так и участниками в комплексе мер по укреплению его здоровья.

Страховые представители будут оказывать консультативную помощь застрахованным по вопросам профилактики и/или лечения заболеваний. По оценкам медицинских экспертов, приверженность пациентов лекарственной терапии в рамках вторичной профилактики заболеваний в России не превышает 40 %, тогда как в большинстве европейских стран она составляет около 70 %. Такой низкий уровень соблюдения врачебных рекомендаций говорит о том, что существует риск возврата больного вновь на дорогостоящее лечение, например, в стационар.

Структурные изменения, которые происходят в обществе, направлены на укрепление амбулаторного звена и выявление факторов рисков заболеваемости. Поэтому очень важно, чтобы застрахованные, со своей стороны, строже относились к себе и заботились о своем здоровье, регулярно проходили диспансеризацию. Введение института страховых представителей поможет в решении этих важных вопросов.

Татьяна ЖИТЕНКО

В материале упоминаются: Компании, организации: Ставропольский КФОМС 56 Персоны: Орехова Наталья

Ваше мнение об этом материале:

— Ваше имя
— Ваш email
— Тема

Ваш отзыв (заполняется обязательно):

Укажите код на картинке слева:

Установите трансляцию заголовков прессы на своем сайте

 Подробнее »

Получить код для трансляции заголовков прессы »